CUIDADOS PALIATIVOS EN EL AMBITO RESIDENCIAL

Generalmente el paciente institucionalizado padece una importante comorbilidad debido a la elevada pluripatología que sufre. El anciano es frágil y vulnerable, y en ciertos estadíos de la enfermedad, el tratamiento ya no es eficaz. En estos momentos la calidad de vida cobra una mayor importancia, motivo por el cual el personal sanitario de la Residencia debe de saber identificar y prevenir signos y síntomas de alerta para poder cubrir las necesidades del paciente y de la familia.

Entendemos como enfermedad terminal la situación patológica donde se unen:

  • Enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
  • Pronóstico de vida inferior a los 6 meses.
  • Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
  • Presencia de síntomas multifactoriales y cambiantes.
  • Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo multidisciplinar de la residencia por la relación directa con la muerte.

En las situaciones terminales el objetivo de la atención médica no es “el curar” sino el “cuidar” al paciente. De esta nueva forma de atención médica integral salen los denominados cuidados paliativos, encargados de proporcionar la máxima calidad de vida hasta que acontezca la muerte.

El control de los síntomas se realizará mediante una estrategia terapéutica mixta: medidas farmacológicas y no farmacológicas. Se deben de fijar plazos para conseguir objetivos y contemplar la prevención de nuevos síntomas o situaciones que puedan aparecer. Los tratamientos serán consensuados en función de las repercusiones que provoquen en el paciente y no del tiempo que le quede de vida. Hay que tener en cuenta la relación beneficio-coste-yatrogenia y la opinión del paciente y su familia al respecto.

Mejorar la calidad de vida es el objetivo de todo el proceso asistencial. No se trata de alargar, sino de proporcionar confort y disminuir el sufrimiento del paciente y de sus familiares. Hay que conservar la autonomía, la dignidad de las personas y su capacidad de decisión, participando activamente en la toma de decisiones durante todo el proceso asistencial, dando una atención integral e individualizada.

La información acerca del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad, así como de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante la evolución de la misma, constituye un arma terapéutica primordial. La información facilita que el sujeto desarrolle mecanismos adecuados para luchar contra la enfermedad y el sufrimiento.

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¿Cómo debe de ser la información que damos?

1. Asegurarnos que nos entienden y evitar tecnicismos.
2. Ajustarse a las necesidades de conocimiento que plantea el paciente. Saber qué sabe el paciente sobre su propia patología.
2. Ser concretos y verdaderos. No dar falsas esperanzas ni aventurar acontecimientos.
3. Ser coherente con todas las fuentes posibles, evitando contradicciones que puedan incrementar las dudas y el sentimiento de atención incorrecta por parte del paciente.
4. Crear un ambiente óptimo de escucha activa. Empatizar. Dar confianza al paciente y cuidadores.

Las enfermedades más habituales que pueden presentar una fase terminal son:

  • Demencias evolucionadas
  • Cáncer
  • Insuficiencia cardiaca
  • Insuficiencia pulmonar
  • Insuficiencia renal o hepática
  • Esclerosis lateral amiotrófica
  • SIDA

En el siguiente enlace podemos encontrar un instrumento para la identificación de personas en situación de enfermedad avanzada-terminal y necesidad de atención paliativa en servicios de salud sociales.

Consultar el enlace

CONTROL DE SÍNTOMAS


Las enfermedades terminales, especialmente en sus fases finales, se acompañan de síntomas severos y con frecuencia relacionados entre sí. Pueden tener las siguientes características:

1. DOLOR

El dolor es una experiencia desagradable, sensorial, emocional, depresiva e incapacitante que se asocia a una lesión tisular real o potencial, o que está relacionada con una lesión evidente. Hay que destacar que también pueden existir razones únicamente psicológicas que ocasionen dolor.
Además es subjetivo en función del paciente y a su umbral de dolor. Por eso es importante administrar un tratamiento individualizado, evaluando mediante preguntas sencillas siempre antes de tratar. También hay que tener en cuenta el lenguaje no verbal para hacer una valoración más óptima y ajustada.
Es necesario que el paciente nos describa el dolor que sufre.

Le preguntaremos:

  • ¿Cuándo ha iniciado el dolor?
  • ¿Dónde lo tiene localizado?
  • ¿Con qué mejora el dolor? ¿Con qué empeora?
  • ¿Cuánto dura? ¿Cómo es? ¿punzante, pulsátil, opresivo, quema?
  • ¿Se irradia?
  • ¿mejora con el tratamiento?

Existen escalas unificadas para la valoración del dolor:

Escala de Lattinen

Escala visual analógica del dolor (EVA) y Escala numérica de intensidad (EN)
Escala de PAINAD, apta para pacientes que sufren demencia
y no son capaces de responder verbalmente a la valoración.

Cuando el paciente dice que le duele, es que le duele. No lo podemos juzgar, nuestra función es suprimir o aliviar el dolor mediante las pautas de analgesia que nos da el médico de la Residencia. No dar placebos.
Intentaremos que nuestra primera vía de administración de medicación sea la oral. Cuando el paciente pierde la vía oral, que es lo que suele pasar en los últimos días de vida, disponemos de vías alternativas, como por ejemplo la vía subcutánea.
La vía subcutánea es una técnica poco agresiva que no precisa hospitalización y puede ser manejada por el propio personal auxiliar previo sencillo entrenamiento. Además permite autonomía al paciente. La administración de la medicación puede ser en bolos o con infusión continua mediante bombas de medicación. Cualquier zona de punción de la aguja intradérmica es válida siempre y cuando tenga tejido subcutáneo; los puntos más habituales son abdomen y brazos.

2. SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

DISNEA
La disnea se refiere a la respiración dificultosa que no sólo afecta al paciente con compromiso respiratorio. Puede o no estar vinculada a las cifras que da el saturador de oxígeno. Las causas de la disnea pueden ser multifactoriales:

Se administrará oxígeno al paciente hipoxémico. No es necesario en pacientes que están en situación de últimos días.

ESTRECTORES
Es el sonido respiratorio producido por la oscilación de secreciones en movimiento, principalmente en la hipofaringe. Éstas no pueden ser expectoradas por el paciente (sobre todo cuando ya estamos en situación de últimos días) Se aconseja hacer un drenaje postural y colocar al paciente en posición semi-prono o lateralizado.

3. SÍNTOMAS DIGESTIVOS

NAÚSEAS Y VÓMITOS
Las náuseas son una sensación subjetiva desagradable en la parte alta gastrointestinal que puede ir acompañada de vómito o no.
Hay que tener en cuenta que la morfina induce al vómito a dosis medias, llamado toxicidad en ventana. Es decir, sólo puede suceder al inicio del tratamiento.

ESTREÑIMIENTO
Es la defecación infrecuente, normalmente menos de tres veces por semana, de heces duras y secas. Es muy importante que el centro residencial lleve un registro de las deposiciones del paciente para poder contabilizarlo con exactitud. Hay que registrar cantidad, consistencia, presencia de contenido sanguinolento o mucoso…

Escala de Bristol

Generalmente está relacionado con la inactividad, la nutrición deficiente, la deshidratación y la toma de fármacos entre otros.
Las complicaciones más habituales del restreñimiento son: dolor abdominal, obstrucción intestinal, diarrea por rebosamiento, vómitos entre otros.

ANOREXIA-CAQUEXIA
El paciente terminal no necesita la misma cantidad de alimento que una persona sana, ya que tanto su actividad como sus necesidades se han reducido considerablemente.
La familia debe comprender que la astenia (cansancio ante mínimos esfuerzos) la anorexia (la falta de apetito) y la caquexia (disminución de peso y desnutrición) son procesos que forman parte de la progresión de la enfermedad; por lo tanto, querer forzar las ingestas no van a aumentar ni la supervivencia ni la calidad de vida del paciente.
El paciente irá deteriorándose más físicamente y su capacidad funcional irá menguando. Será evidente un declive físico general.

DISFAGIA
Alteración de la deglución al paso del alimento o líquido siendo ineficaz e insegura.
Hay que administrar una dieta adaptada al volumen y viscosidad y si la disfagia es a líquidos, se añadirá espesante. Se colocará el paciente en posición semifowler para alimentarlo. Nunca administrar con jeringa. Siempre proporcionar el alimento con cucharas pequeñas y asegurándonos que el paciente está despierto. Mantener la cavidad bucal limpia e hidratada.
Existe escala para determinar viscosidad del alimento que puede tomar el paciente con disfagia. Se necesita un saturador.

Escala viscosidad del alimento

En el caso de que tenga sialorrea (hipersalivación), le lateralizaremos cuando no se le esté alimentando, para evitar broncoaspiraciones.
No se aconseja la colocación de una sonda nasogástrica para el paciente terminal.
El aporte de líquidos por vía parenteral puede plantearse en fases muy avanzadas de la enfermedad. Tenemos que saber que no mejorará la sed, ni la sequedad de la boca ni la confusión, ya que estos síntomas que siempre hemos relacionado con la deshidratación, no mejoran con el aporte de líquidos debido a su etiología multifactoriales.
La hidratación en la situación de últimos días, va aumentar las secreciones pulmonares y la diuresis.

XEROSTOMÍA
La xerostomía es la más frecuente alteración de la mucosa y está relacionada con los efectos secundarios de los fármacos, principalmente por los opiáceos. También hay una relación directa con la oxigenoterapia, deshidratación, respiración bucal, ansiedad, radioterapia de cuello y cabeza.
Los labios se encuentran agrietados y secos. La lengua es saburral y con presencia de grietas. Las encías son sangrantes y/o inflamadas. Hay dolor en la boca.
Los cuidados que habrá que tener:

  • Aplicación de vaselina en labios.
  • Higiene bucal tras las comidas. Usar cepillos suaves o torundas de algodón.
  • Ofrecer hielo picado para estimular la salivación.

Supone un gran confort para el paciente mantener la cavidad bucal limpia. Es muy importante que el personal auxiliar de la residencia higienice la boca de manera programada y que también se anime a la familia a colaborar con el cuidado de su ser querido.
Se pueden utilizar torundas de algodón, separadores de boca, depresores y soluciones antisépticas. Colocaremos una toalla para evitar mojar la ropa de cama.

4. CUIDADOS DE LA PIEL

Ante la realización de la higiene diaria del paciente, el personal auxiliar deberá de encargarse de la valoración de la integridad cutánea. Las UPP se pueden prevenir y por ello será necesario la colocación de SEMP y la realización de cambios de postura de forma programada. Además es muy importante la revaloración de los puntos de presión con la colocación de apósitos y AGHO.
En el caso de la presencia de lesión, el Centro deberá de realizar las curas procurando el máximo confort y el mínimo dolor al paciente.
En estados de último días, intentar alargar frecuencias de cura para evitar el dolor a la maniobra. Consultar con el médico de la residencia la opción de administrar mórfico previo procedimiento.

5. SÍNTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS

INSOMIO
Es la incapacidad del paciente para dormir normalmente por la noche, generalmente relacionada con el temor a la muerte o con el dolor.
El paciente presenta somnolencia diurna, dificultad para concentrarse, irritabilidad y trastorno del ánimo y astenia.
Es importante que el personal sanitario proporcione un descanso de calidad continuado: sin interrupciones ni ruidos. Si es necesario: evitar el cambio postural y el cambio de absorbente de madrugada. Se puede colocar un absorbente súper noche para garantizar la sequedad de la zona y colocar SEMP y taloneras para evitar posibles lesiones.

DELIRIUM
Es un estado confusional agudo que se caracteriza porque el paciente presenta alteraciones en el nivel de conciencia.
Suele iniciarse de forma brusca en horas o días y de manera fluctuante, con déficit de atención y desorientación temporo-espacial, pérdida de memoria y alteración del lenguaje oral y escrito. También hay alteraciones de la percepción con alucinaciones.
Si no controlamos la agitación está indicada una sedación temporal o definitiva, según el estado general del paciente.
Es muy importante que el equipo de la residencia acompañe a la familia en estos momentos y que le explique todo lo que va sucediendo al paciente.

SEDACION PALIATIVA
Es la administración de fármacos, previo consentimiento, para reducir la conciencia del paciente para aliviar uno o varios síntomas refractarios (sufrimiento intenso, físico o psicológico)
La escala de Menten determina si el paciente está en situación de agonía o de últimos días.

La escala Ramsay nos mide el nivel de sedación del paciente.

El tratamiento para sedación lo instaurará el médico de la Residencia mediante la combinación de sedantes, anestésicos y neurolépticos según convenga.
El equipo del Centro acompañará a los familiares del paciente y avisará a los Servicios espirituales si la familia así lo desea.


Bibliografia:
– Cuidados paliativos. Control de síntomas. Marcos Gomez Sancho. Manuel Ojeda Martin. Unidad de medicina paliativa. Hospital universitario Gran Canaria Dr Negrin. Las Palmas.

– Guia de cuidados paliativos SECPAL

– Guia de paciente terminal. DENIA. Francisco Buigues Mengual. Jordi Torres Pérez. Centro de Salud de Pedreguer


Imma Mundet Riera DUI Especialista Geriàtrica. EAR-Grup Mutuam (Barcelona).Imma Mundet Riera
DUI Especialista Geriátrica. EAR-Grupo Mutuam (Barcelona).